---

Проблема своевременной диагностики и медицинской поддержки людей с ментальными нарушениями начинается с детства — и именно в событийной цепочке между родителями, ребенком и школой может сложиться драматичная ситуация.

2023 год, цивилизованные подмосковные Химки, респектабельный лицей. 11-летняя ученица М. заманивает одноклассницу С. в школьный туалет и наносит ей 126 ударов ножом. 

Случившееся тогда обсуждала вся страна: в такую жестокость сложно было поверить даже тем, кто по долгу службы сталкивается с патологическими деяниями отпетых преступников. Столько не нанесет даже матерый уголовник: элементарно устанет, выдохнется. А тут 11-летняя школьница… К счастью, пострадавшая девочка выжила. 

Разумеется, расследование этого дела сопровождало повышенное общественное внимание, а семье жертвы, помимо участия в непростом судебном процессе, который пока продолжается, предстоит еще долго сопровождать дочь в реабилитации. 

Было возбуждено два уголовных дела — о покушении на убийство малолетнего человека и о халатности должностных лиц, ответственных за безопасность в школе, оба — в отношении неустановленных лиц. Промежуточный судебный итог трагедии: семье пострадавшей девочки присуждена денежная компенсация, которую должен выплатить лицей, причем в итоговом решении суда ее размер значительно ниже заявленных семьей требований.

Результаты психиатрической экспертизы напавшей школьницы публично обсуждаться не могут. Однако многие эксперты вспоминают этот случай в контексте обсуждаемой темы. 

Возраста уголовной ответственности девочка не достигла, и, соответственно, никаких правовых последствий для нее наступить не может: даже за 126 ударов ножом невозможно вынести обвинительный приговор и, тем более, отправить в колонию маленького ребенка, который лишь пару лет назад вышел из возраста игры в куклы. Цивилизованное общество таких правовых механизмов не предполагает и предполагать не должно.

Тем не менее, цивилизованное общество предполагает другие правовые механизмы: например, своевременная и полная диагностика психологического и психического состояния детей. Такие инициативы публично озвучивала семья пострадавшей девочки.

РАПСИ побеседовало с адвокатом, представляющим интересы пострадавшей семьи, Викторией Дергуновой. 

«Сейчас, когда все обстоятельства дела уже проанализированы, стало понятно, что эта ситуация иллюстрирует существенный пробел в законодательстве. Сегодня закон фактически позволяет психически больным детям учиться в обычных образовательных учреждениях с абсолютно обычными, здоровыми детьми. 

Главная проблема, на наш взгляд, в том, что родители не обязаны предоставлять образовательным учреждениям никакой информации о состоянии здоровья своих детей. Информация о том, что ребенок наблюдается у психиатра — закрытая, это врачебная тайна, а образовательная организация полномочиями о сборе такой информации не обладает. Таким образом, будет ли ребенок с диагнозом, наличие которого создает угрозу жизни и здоровью окружающим, учиться вместе со здоровыми детьми — вопрос только ответственности и совести родителей. 

Даже если школа видит девиантное поведение, какие-то тревожные звоночки — по своей инициативе она не может ни собрать какую-либо медицинскую комиссию, ни диагностику провести. Может только сигнализировать маме и папе. Дальше все остается на усмотрение родителей. В итоге мы имеем ситуацию, которая произошла в Химкинском лицее», — констатирует Дергунова.

По словам адвоката, результаты экспертиз, проведенных в рамках расследования дела, позволяют с уверенностью судить о том, что произошедшее было связано именно с особенностями здоровья напавшей девочки, а не некой внешней стрессовой ситуацией, как это изначально пыталась представить защита ее семьи.

«Мы, естественно, обратились к родителям напавшей девочки и к школе. Нам взыскали компенсацию только с образовательного учреждения. Мы сейчас оспорили это решение суда, потому что на момент его вынесения у нас не было результатов психиатрической экспертизы. Родители девочки на слушаниях категорически отрицали наличие каких-либо заболеваний. 

Мы считаем, что школа не должна единолично нести ответственность за то, что происходит на ее территории. Сейчас получается так: как только ребенок переступает ворота школы, с родителей фактически снимается вся ответственность за его поведение. Мы считаем, что ответственность за процесс воспитания должны разделять и образовательное учреждение, и родители. Но ведь именно родители, например, должны учить ребенка разрешать конфликты ненасильственным образом, следить за его состоянием здоровья, оказывать необходимую медицинскую помощь, должны ставить в известность педагогов, что у ребенка есть какие-то особенности. 

В этой связи мы считаем, что справедливым будет солидарное привлечение к ответственности за случившуюся трагедию и лицея, и родителей напавшей девочки. Нами подана апелляция в Московский областной суд, ожидаем назначение даты рассмотрения», — рассказала РАПСИ адвокат пострадавшей семьи.

По информации РАПСИ, напавшая девочка собиралась как ни в чем не бывало прийти на первосентябрьскую линейку. Благодаря совместным усилиям родителям класса и администрации учебного заведения удалось убедить ее семью в необходимости альтернативной формы обучения для их дочери.

Исключительно детской и образовательной средой проблема не ограничивается. Взрослые люди могут иметь тяжелые ментальные нарушения, но при этом годами не попадать в поле зрения психиатров. Кажется, что в последнее время проблема только сгущается: слишком много происходит опасных инцидентов, которые внешне воспринимаются именно как проявления некого психоза или другого патологического ментального состояния. 

Окинем взглядом минувший август-месяц: то мигрант в Красногорске бьет кулаком по лицу девушку, которая вышла на пробежку — за то, что была одета в спортивную форму, а не закрытую одежду по нормам шариата (он введен в ближайшем Подмосковье?!), то в Чертаново мужчина на площадке для воркаута внезапно нападает на незнакомого ребенка и начинает его душить — родители еле отбили мальчика. 

Ребенок, условную шизофрению которого никак не контролировали ни в раннем детстве, ни позднее в школе, вырастает и превращается во взрослого, который не может критически оценить свое поведение и внезапные порывы. 

Чтобы пересчитать все ужасающие истории скулшутинга в наших школах и университетах, не хватит пальцев двух рук. Во многих случаях нападавший уже считался совершеннолетним. 

Краткая хроника:

11 мая 2021 года, Казань. 19-летний Ильназ Галявиев устроил массовую расправу в гимназии №175 из оружия, которым владел совершенно официально. Гладкоствольное ружье Hatsan Escort было приобретено им в конце апреля, незадолго до расстрела ни в чем не повинных школьников и педагогов. Галявиев убил 9 человек. 

20 сентября 2021 года Тимур Бекмансуров, вооружившись гладкоствольным ружьём, пришёл на территорию университета в Перми и открыл стрельбу в направлении людей и автомобилей. В результате преступных действий злоумышленника 6 человек погибли, 37 лиц получили ранения различной степени тяжести. На момент преступления Бекмансурову исполнилось 18 лет. 

И Галявиев, и Бекмансуров по итогам проведения психолого-психиатрической экспертизы были признаны вменяемыми. Впрочем, признание вменяемости отнюдь не означает отсутствие ментальных нарушений. Психиатрия — тонкая наука, и не всегда близкие, на взгляд обывателя, понятия взаимосвязаны в правовой плоскости. Признание вменяемым не означает констатацию полного психического здоровья, а, например, наличие диагноза «шизофрения» не означает автоматически признания человека недееспособным. 

Вместе с тем, запрос на ментальный скрининг, создание безопасной среды и в этом контексте сейчас очень велик. Его озвучивают родители учеников в образовательных учреждениях, опасающиеся очередных случаев скулшутинга, медики в стационарах. Косвенно его озвучил даже президент России Владимир Путин после трагедии в Казани, потребовав обеспечить безопасную среду в российских учебных заведениях. 

В последние годы властями было сделано немало шагов, делающих медицинскую помощь для людей с ментальными нарушениями более доступной, кроме того, у врачей появилась возможность вмешиваться в состояние пациента с диагностированными нарушениями, если таковой представляет социальную опасность. 

«На сегодняшний день принято несколько порядков, которые регулируют оказание психиатрической помощи. В первую очередь, это порядок, который утвержден приказом Минздрава 668н «Об оказании психиатрической помощи» и другим приказом, который утверждает порядок диспансерного наблюдения. 

В рамках диспансерного наблюдения выделяются пять групп диспансерного наблюдения, и в зависимости от психического состояния пациента определяются частота и глубина его обследования. И вводится так называемая группа активного диспансерного наблюдения, она предусмотрена для больных с тяжёлыми психическими расстройствами, для больных, представляющих повышенную социальную опасность, и, самое главное, они берутся под диспансерное наблюдение независимо от их согласия. 

Дело в том, что по нашему главному федеральному закону, который регулирует оказание медицинской помощи (323 Федеральный закон), у нас все медицинские услуги оказываются с предварительного информированного добровольного согласия пациента. Вот закон о психиатрической помощи вводит норму, согласно которой психически больные, представляющие социальную опасность, могут быть взяты под диспансерное наблюдение без их согласия. Это та самая пятая группа активного диспансерного наблюдения», — поясняет в беседе с РАПСИ директор ННЦ наркологии – филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России Татьяна Клименко.

Тем не менее, и представители медицинского экспертного сообщества, и медицинские юристы констатируют: правовая база для цивилизованной и безопасной для окружающих интеграции людей с ментальными нарушениями пока еще несовершенна. 

«Я вижу ребенка с явными ментальными нарушениями, который посещает обычное общеобразовательное учреждение. Я разговариваю с его родителями: даю контакты специалистов-психиатров, прошу пройти диагностику, заявляю о своей готовности помочь в организации домашнего обучения или подборе адаптированной школы. Более того, готова помочь и администрация школы. Что мы слышим в ответ от мамы ребенка? «Мы этого делать не будем, ребенок здоров». Что мы можем сделать в ответ? Ровным счетом ничего», — рассказала на условиях анонимности РАПСИ школьный психолог одной из московских школ. 

Наличие проблемы подтверждают представители экспертного сообщества.

По мнению директора ННЦ наркологии – филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского», проблема в целом лежит шире — необходимо менять социальные подходы заботы граждан о своем здоровье, и никакие изменения законодательства не станут панацеей. 

«У нас сложилась на сегодняшний день в стране такая ситуация: пока гражданин здоров, он считает, что его здоровье — это его личное дело и он не несет никакой ответственности перед обществом за сохранение своего здоровья. Но когда он начинает болеть, он вдруг вспоминает, что он – гражданин и у него есть права», — отметила в разговоре с РАПСИ Клименко. 

По мнению эксперта, на сегодняшний день, впрочем, не отработано механизмов, которые бы понудили больного человека или его родителей прийти к врачу. 

«Я думаю, что с этим часто сталкиваются онкологи. Ведь колоссальное количество денег выделяет государство на диспансеризацию населения. Но даже у тех 30-40 %, которые эту диспансеризацию проходят, если у них выявляют какое-то расстройство, срабатывает психология «не буду думать об этом сегодня, подумаю об этом завтра». А завтра наступает последняя стадия. 

В странах, в которых работает система страхования, подобное регулируется ценой страховки. И если больной не выполняет каких-то обязательных профилактических мероприятий, то цена его медицинской страховки увеличивается. Например, как известно, в Америке цена страховки курильщика больше, чем у некурильщика. У нас медицинская помощь оказывается бесплатно и регулирующих механизмов нет», — отмечает Клименко.

Как поясняет эксперт, для людей с выявленными психическими отклонениями, предусмотрен активный диспансерный надзор. Эта мера эффективна, помогает и состоянию пациента, и его близким. Проблема только в том, что для того, чтобы такое решение было реализовано, человек должен попасть в поле зрения психиатрии. 

«Я приведу пример. Скрининг на выявление наркопотребителей среди обучающихся в учебных заведениях, он работает у нас с 2013 года. Скрининг добровольный, и примерно 25 % самих обучающихся старше 15 лет, либо их родители, отказываются от участия. Но даже среди тех, кто не отказались, мы выявили наркопотребителей. 

Во-первых, это врачебная тайна — если ребенку больше 15 лет, нельзя сказать даже его родителям. 

Во-вторых: а что делать дальше? Ведь чтобы его дальше лечить, он должен к нам обратиться прийти к нам. И обращается очень небольшой процент. 

Если сейчас организовать скрининг на детей с психическими расстройствами: допустим, мы его организовали и таких детей выявили. И что? Мы не можем его заставить обратиться за помощью и последовательно проходить лечение. Иногда задают вопрос, почему школа не принимала никаких мер? Школа видела, но что она могла сделать?», — рассказывает Директор ННЦ наркологии – филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России Клименко. 

Здесь кроется основная проблема: взрослые пациенты зачастую не могут в силу болезни критически оценить свое состояние и самостоятельно решиться на обращение к врачу, а детей от психиатрии зачастую… «прячут» родители. Пробелы в законодательстве здесь наслаиваются на психологическую проблематику: многие родители долго не могут принять очевидное, а государство фактически лишено возможности помочь, пока все стадии «принятия» не пройдут. По мнению Клименко, зачастую может иметь место вытеснение проблемы родителями. 

Тезис поддерживает и известный психиатр, нарколог Василий Шуров.  

«Что касается детской психиатрии, ситуация действительно тяжелая. Родители, как правило, пытаются до поры до времени все скрыть, надеясь, что само рассосется: не дай Бог, это скажется на будущем деточки, все пугают постановкой на учет, закрытием возможностей где-то работать, иметь права. Я всегда таким родителям говорю: «Вы хотите, чтобы ваш невменяемый ребенок водил машину или получил разрешение на пистолет?» 

Нужно вносить изменения в законодательство, возможно, выявлять таких детей в садиках, чтобы работали психологи, компетентные и умеющие своевременно направить к психиатру. В школах более опытные специалисты, не занимающие отписками, а реально мониторящие состояние детей. Было бы здорово (чтобы у них появилось больше возможностей для оказания помощи – прим. ред.), но это все мечты», — отмечает Шуров. 

По мнению экспертов, зачастую обращению за медицинской помощью мешают некие мифы о неэтичной психиатрии, которые, впрочем, не имеют ничего общего с реальностью. 

«Карательных практик у нас давно нет, карательная психиатрия относилась к диссидентам. Сейчас не осталось таких методов, поэтому есть очень жесткие показания к принудительному лечению по 29 статье. Никакого умысла у психиатра заниматься карательной медициной нет, также как и заказа на это, поэтому это все фантазии. 

Кроме того, на врача могут пожаловаться за все, что угодно: это влечет за собой проверки, визиты в прокуратуру, поэтому этим давно никто не занимается, все это «страшилки». Как правило, бояться надо недофинансирования, отсутствия препаратов. Карательной психиатрии бояться не надо, потому что ее просто нет», — резюмирует Василий Шуров. 

Подтверждает эту точку зрения и мнение юриста, занимающегося проблематикой в области оказания психиатрической медицинской помощи.

«Полагать, что психиатры только и мечтают «упрятать кого-то в психушку» — это большое заблуждение. Большинство моих знакомых психиатров, наоборот, при малейшей возможности стараются избежать принудительного лечения пациентов», — говорит в комментарии РАПСИ к.ю.н Василий Орленко.

Эксперты РАПСИ выделяют несколько новелл, необходимых сегодня в сфере оказания психиатрической медицинской помощи.